Effective depuis le 1er janvier 2016, la souscription à une mutuelle en vue de proposer à leurs salariés une couverture sanitaire optimale, est obligatoire pour les entreprises. Au-delà des cas de dispenses spécifiques, les employés des sociétés ou organismes dans le secteur privé peuvent bénéficier d’une complémentaire santé fiable. Toutefois, plusieurs salariés et employeurs se posent encore d’innombrables questions concernant le fonctionnement de cette mutuelle professionnelle. Ce billet met donc en avant les réponses aux questions les plus pertinentes à ce sujet ! Focus.

Mutuelle d’entreprise : kesako ?

Visant à permettre aux employés issus du secteur privé de compléter le remboursement de leurs soins sanitaires effectué par la sécurité sociale, la mutuelle d’entreprise est un contrat de frais santé responsable. Souscrite par l’employeur, ce contrat collectif protège l’ensemble des travailleurs d’un organisme allant des dirigeants aux agents. Toutefois, les garanties proposées peuvent varier selon les catégories professionnelles du travailleur (cadres ou non-cadres).

La loi impose aux entreprises une mutuelle responsable et solidaire qui exige un niveau minimal de garanties. À cet effet, pour savoir quelle mutuelle d’entreprise choisir, il sera donc important de vérifier le panier de soins minimum proposé qui est composé de :

          Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur sur les actes médicaux, consultations et autres prestations médicales qui sont partiellement remboursées par l’assurance maladie. Sont omis de cette liste les actes remboursables les cures thermales, l’homéopathie et certains traitements médicamenteux spécifiques),

          Remboursement en totalité des frais journaliers d’hospitalisation : ce tarif varie selon le lieu d’hospitalisation (en hôpital, clinique psychiatrie, etc.),

          Frais dentaires à 125 % du tarif de référence de la sécurité sociale,

          Frais d’optique forfaitaire sur 2 ans.

Les employés peuvent aussi souscrire à titre individuel à des garanties en surplus pour une meilleure couverture. Certains travailleurs sont également autorisés à demander la couverture en supplément de leurs ayants droit (partenaire, enfants, etc.).

Fonctionnement de la mutuelle d’entreprise

Souscrite par l’entreprise, une mutuelle sera choisie, négociée et suivie par l’employeur lui-même. Ainsi, le salarié n’aura aucune responsabilité face à la complémentaire santé professionnelle. La seule démarche à suivre pour ce dernier sera de remplir le bulletin d’adhésion fourni par son supérieur. Une attestation d’affiliation à la mutuelle de son entreprise de travail lui sera remise après validation de son statut de travailleur au sein d’un organisme contractant par la maison d’assurance.

Si un travailleur quitte l’entreprise au sein duquel il est affilié à une mutuelle, la portabilité peut être effective sous certaines conditions bien précises. En effet, si le départ du salarié n’est pas dû à une faute lourde et qu’il jouit d’un droit de l’assurance chômage, il peut garder la mutuelle d’entreprise. La validité de ce contrat prendra terme lorsque le travailleur sera en fin de droits, ou lorsqu’il retrouve un nouveau travail. Si l’ancien bénéficiaire souhaite encore profiter d’une complémentaire santé, le fournisseur de mutuelle de l’entreprise pourra lui adresser une proposition de maintien de couverture santé à titre individuel.

Par ailleurs, un salarié qui part en retraite n’est pas en mesure de garder sa mutuelle d’entreprise. Là encore, l’intéressé pourra souscrire à une complémentaire santé d’entreprise à titre individuel. Ici, les conditions seront nettement plus avantageuses.

Sachez qu’un salarié peut aussi résilier son affiliation à la mutuelle d’entreprise à condition que la raison soit acceptable. Départ à l’étranger, fin du contrat de travail, etc. il sera requis de présenter des justificatifs.  

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